优化运营管理对降低平均住院日的实践研究——以邵阳市中心医院为例

戴丽莎　刘思廷　沈星原　谭恩　陈思哲

作者单位：邵阳市中心医院

    【摘要】国家三级公立医院绩效考核、DIP 付费等医院改革方向不断对公立医院提出新标准、高要求，而社会对低价、优质、高效医疗服务的需求也在不断推动医院的改进。2022 年到2023 年，邵阳市中心医院以平均住院日管控为切入点，利用专项绩效考核为抓手，采取了一系列措施，推动降低平均住院日。自2022 年10 月起，该院的平均住院日为8.8 天，2023 年10 月降至7.93 天；2022 年1 ～ 10 月平均住院日为8.53天，2023 年1 ～ 10 月降至8.04 天。
    【关键词】运营管理；平均住院日；绩效考核邵阳市中心医院位于湖南省邵阳市，始建于1946 年，1993 年被卫生部列为首批全国500 所大型医院。该院经过多年的发展和扩建，已经成为湘西南地区最大的一家集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的地市级综合医院。2020 年，邵阳市被纳入首批71 个国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市及6 个国家DIP 监测点建设城市之一。自此，该院启动了一系列优化运营管理的措施，最终在保障医疗质量的前提下，实现了平均住院日的降低。
一、平均住院日概述
    平均住院日是一项能较全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间的配合程度、医院经济效益和患者切身利益等多方面状况的综合性指标。降低平均住院日的作用，一是减轻了患者住院的经济和生活负担。百姓生病住院期间，医疗费用和生活不便是不可回避的问题，减少患者的无效住院时间，既可以降低医疗费用，减轻患者经济负担，同时也可以降低住院期间带来的生活负担。二是提高了医院的运营效率和服务能力。医院的床位有限，特别是大医院经常是“一床难求”，缩短平均住院日，增加床位周转次数，能服务更多的病患，同时医院运营效率和经济效益也有所提升。平均住院日是医院运营管理重点关注的指标，它能反映医院的运行效率。关键业绩指标，即KPI。组织通过设置和关注某些关系组织业绩的指标，密切联系运营管理和组织战略。KPI 的提出解决了战略目标的量化问题，但它并没有将目标分解到组织的基层管理和一线人员身上，且KPI 并没有提供一套完整的操作范式和框架体系。因此基于KPI 管控平均住院日，必须搭建一套完备的运营体系，进行专项管理。
二、降低平均住院日的管控措施
    1. 病种分层管理，优化病种结构
    管控平均住院日必须以重塑临床科室的业务内涵为抓手，业务结构得到优化后，才有调控平均住院日的基础。邵阳市中心医院为DIP 试点医院。医院建立了效率管理MDT 团队，运管、医务、医保、财务四部门联合，根据DIP 运行数据分析病种结构，分别选取内、外科各两到三个科室先行试点，运用宏观分析法结合头脑风暴法从市场潜力、经济效益、社会效益、专科能力、资源配置、培育周期六个维度，科学确定医院的战略病种、优势病种、基础病种，实施病种分层管理。医院运管部根据科室总体运营情况（科室发展阶段、收入占全院的比例等等）遴选出试点科室（神经内科、心血管内科、泌尿外科、肝胆外科、脊柱外科），维护病种数据库，并选取2021 年整年外流数据，从年病例数、费用结构、RW 值、病人信息（病人所在地、年龄等等），形成病种数据报表。基于此，运管部搭建经济维度、指标维度（硬性要求）、学科发展三个维度的评价体系，逐步形成可量化的评价标准。运管部联合多部门与临床科室进行头脑风暴，选出科室对应各层病种，并按照病种考核办法，设置科室（医疗组）目标值，鼓励科室收治疑难重症病患；并针对性地采取不同方式的科室运营管理方式，分配资源，提升医疗资源的合理利用水平，利用医联体打通下转通道，有效落实双向转诊，降低患者负担的同时加快床位周转。
    2. 聚焦成本、价值、监管三维度，构建平均住院日绩效考核体系
    关键业绩指标是组织战略目标实现的桥梁，最终的成效需要通过绩效考核来反馈。2022 年起，医院重塑了平均住院日绩效考核体系，建立起基于“科室→医疗组→病种”三个层面指标的精准分析，运用时间序列分析法，制定考核指标，科室建立沟通谈判机制，落实指标。医院按照“二八法则”，采取重点科室严控，其他科室监控方式，压实责任主体，落实监管，利用绩效反馈。运营团队利用2021—2022 年患者人数及平均住院日在SPSS25.0 数据编辑器中的专家建模器自动分析建立合适的时间序列预测模型，对全院各科住院患者人数及平均住院日进行预测，同时用2022 年的实际住院人数进行验证，以此为基础建立2023 年平均住院日考核指标库。运管部与科室点对点进行沟通，签订平均住院日完成责任状，并对平均住院日影响较大的科室及病种重点管控。针对住院时长的患者，运管部及时查找原因，迅速对症处理。针对医疗质量优秀的医生和科室，运管部设置了专项奖励性工资，给予表彰。此外，运管部也注重时效性管理，建立专科报表数据看板，以此推动“临床+ 数据”网络搭建，优化信息传递和沟通机制，实现管理与业务融合，合理控制平均住院日。
    3. 优化绩效管理模型，引导医疗服务提质增效
    （1）引进RBRVS 工具改进绩效核算
    在构筑起平均住院日的专项管控体系的前提下，运管部进一步优化绩效工资计算模型，并强化绩效考核。计算模型中设置了病人出院和病人住院天数的计算指标，两者经过计算，工资结果可相差12 倍。医院希冀通过计算模型的设置，引导科室合理降低平均住院日。考核体系中，各临床科室的平均住院日被要求控制在医院下达指标的±10% 以内，超标10% 的部分，每上升
1%，在绩效考核总分中扣除1 分（总分10 分）。各临床科室的床位使用率控制在85%-93% 之间，重症监护科室控制在70%-80% 之间，低于下限者，每1% 在绩效考核总分中扣除1 分（总分10 分）。设置对这两项指标的考核，有利于逐步规范科室的诊疗行为，最终达成对平均住院日的合理控制。
    （2）改善诊疗方式
    医院力图回到医疗服务本身。提供优质高效的诊疗服务才是降低平均住院日的根本手段。该院推广应用新技术、新项目，积极开展日间手术、日间放疗、化疗，充分利用医联体平台，为患者提供更有温度的日间手术服务、日间手术管理，鼓励日间手术量的增长。为鼓励科室积极开展日间手术，医院根据手术级别不同给予不同的奖励比例。医院在原有的手术激励方案的
标准上，给予日间手术更强的绩效激励力度。此外，医院在2020 版RBRVS 绩效方案的基础上提高激励幅度，对不同手术等级实施不同的激励力度，具体如表1 所示。

    （3）增加手术计时成本，加快手术周转
   医院为加快手术周转，进一步降低平均住院日，建立专项管理小组，以此提高手术间计时成本与超额累计加快手术间的使用效率，缩短术前等待时间。针对医院手术80% 集中在上午的情况，医院责成运管部、医务处、手术室、后勤保障部组成管理专班，形成组合拳，全面推动错峰手术项目。首先，医院施行提前上岗制，让医务人员进入手术室时间由九点提前至八点半。其次，进一步优化医技科室流程，打通手术室与病理科快速病检通道。医务部要求病理科派驻专人在手术室，加快病检结果导出，同时加强考核CT、磁共振室24 小时完成率，减少了患者术前等待时间。最后，运管部制订首台手术专项考核方案。一是明确首台手术开台时间，未能按时开台者（无特殊原因）予以绩效工资处罚；二是鼓励医生错峰使用手术间，对不同时间段收取不同的计价成本，比如夜间10 点30 分之后的手术，统一不计手术室使用成本。具体数据见表2。
    （4）设置手术单项奖励
    医院为进一步推动手术开展，对四级、微创、日间等设置单项绩效激励，采取超额累进计算，鼓励开展疑难危重症手术治疗。该院运管部根据每个科室不同特点设置激励点值，通过专项管理办法增数量、提难度，同时兼顾专业和学科建设平衡发展。具体核算方式上采用超额累进制，对手术项目采取阶梯式核算，根据科室定历史时期的情况，

先测算出基础点值，超过该基础点值的部分，按所处梯级进行分段式、累进核算。医院采用这种方式，引导临床科室将医疗力量向手术倾斜，强化手术科室的工作体验感和获得感。
三、小结
    医院在保证医疗工作质量和效率的前提下，缩短医院的平均住院日既能有效降低病人的住院费用，减轻患者的医疗经济负担，又能扩大医院的收容量，提高医院病床的利用率，从而提高医院的社会效益和经济效益。
    医院在进行病种分层管理的前提下，设立每类病种的战略与运营规划，分类分层设立平均住院日、药耗比等关键指标的考核，设置绩效考核目标；同时侧重手术项目激励，通过增加手术计时成本与超额累计激励的手段，达到加快手术间的使用效率。通过这种“组合拳”的运营管理优化手段，该院在专项绩效考核措施启动进一步降低了平均住院日。2022 年10 月，该院启动一系列管控措施，当年当月平均住院日为8.8 天，至2023 年10 月，平均住院日降至7.93 天，力图实现“打造患者满意、职工幸福、社会赞誉的卓越医院”的目标。
参考文献
[1] 戴真煜，吴丽华，孙加权. 某三甲综合医院平均住院日的影响因素及对策探讨[J]. 江苏卫生事业管理，2019,30(10):1305-1308．
[2] 汪雅璇， 李书， 郭亚楠， 等. 基于合理平均住院日的我国医院资源优化配置研究与预测[J]. 中华医院管理杂志，2016,32(5):365-368．
[3] 张欣，李维，张晨，等. 基于数据中心的预住院模式效果评价[J].中国卫生标准管理，2020,11(17):18-21.