构建公立医院医保财务管理工作体系思路分析
郗 斌

      【摘要】随着我国医疗保障体系的不断完善，医保支付政策的实施能够通过优化支付结构，提高医疗服务效率，控制医疗费用不合理增长，从而实现医保基金的合理使用和医疗资源的优化配置。基于此，本文围绕公立医院医保财务管理进行研究，运用文献分析等方法就新医保对医院医保财务管理工作带来的影响进行了简要分析，进而从加强预算管理、规范医疗成本管理、加强病案管理、加强信息化建设、培养财务人员等角度提出建议，旨在构建高效、透明、可持续的医保财务管理体系，提高公立医院医疗服务水平。
      【关键词】公立医院；医保；财务管理；工作思路
一、引言
      公立医院作为提供基本医疗服务的主体，其医保财务管理的效率和效果直接关系到国家医疗保障基金的安全和可持续性。随着我国医疗保障体系的不断完善，新医保支付政策也不断革新，国家医保局在 2019 年发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》、2020 年发布了《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》等政策，这些政策旨在推动医保支付方式适应医疗需求日益增长的现实需要。目前从医保支付方式来看，我国主要推行按病种分值付费（DIP）、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等多元化的支付方式，并强调加强总额控制、推进支付方式的精细化管理。医保支付方式的变革对公立医院的财务管理工作带来了影响和挑战。为应对时代发展需要，公立医院应不断完善医保财务管理工作体系，有效落实新医保支付方式改革政策，以提升医疗服务效率和质量。
二、新医保支付方式改革对公立医院医保财务管理工作的影响
      在构建高效公立医院医保财务管理体系的过程中，新医保支付政策的实施为医院财务管理模式带来了深刻影响。传统的以服务项目为基础的后付制支付方式，往往导致医院过度提供服务，而新政策鼓励医院通过优化内部管理，提高服务效率，实现成本控制。根据公立医院医疗卫生服务管理情况来看，新医保支付方式对财务管理带来的影响主要体现在以下几个方面：
      1. 对预算管理的影响
      DRG/DIP 支付方式对财务管理提出了更为严格的要求。医疗机构必须加强预算管理，根据预算要求控制，确保医保支付按照流程推进，严格控制传统财务管理模式中预算超支的风险。在新的支付方式下，医院必须以精细化管理理念来推动预算改革，确保财务管理能够尽快适应新形势下医疗卫生服务要求。
      2. 对成本核算的影响
      新医保支付方式意味着新的支付标准，新的支付标准必然会对医院的成本核算带来深刻影响。新医保支付方式的核心在于病人入院接受治疗后，特定病种将对应固定的医保支付额度，而这样的操作需要医院在成本核算方面统一口径。但是在统一口径过程中，许多问题是不容忽视的。例如，由于疾病组的临床经验不足，对组内成本的核算及定价过程缺乏经验，对于相关依据的理解不充分，这会导致其在制定医疗保险报销标准时无法顾及不同医院的收费及运营成本差异；由于医疗操作不规范出现实际支出高于医保报销标准等情况。这些问题影响了成本核算的规范化发展，甚至造成了医疗资源浪费现象，也对医保改革带来了不良影响。
      3. 对病案管理的影响
      医院病案管理需要专业的病案审查人员，这些人员常常因为缺乏临床医生的实践经验而造成支付错误，影响了医保支付成效。例如，一些医院由于预算限制，在病案审核人员培养方面投入有限，这导致专业素质普遍不高，市场出现操作失误。此外，由于技术设备等因素的影响，一些公立医院的病案管理程序与 DRG 分组的发展速度不相适应，导致病案管理审核工作出现延迟，医保支付信息难以及时反馈给财务管理部门，影响了财务工作的有序推进。
      4. 对财务信息化建设的影响
      新医保支付方式的推行能够在一定程度上简化支付流程，减轻患者的经济负担。在实际操作过程中，新支付方式对医院财务信息系统提出了新的挑战。一般而言，一个高效的财务信息系统必须能够管理 DRG 支付流程的内容与特性，并且需与会计流程相协调，确保这些信息系统流程不会对现行会计制度、政策及程序造成重大干扰。目前，部分公立医院在财务信息化建设方面还存在“短板”，其在适应 DRG 支付工作的过程中存在困难。因此，不断完善财务管理信息系统、促进智慧财务建设，也成为当前公立医院医保财务管理体系建设的基本要求。
      5. 对财务人员素质的影响
      根据医保支付方式变革的要求，公立医院财务人员不仅要掌握财务专业知识，还应涉猎经济、治疗、药品、医疗用品及信息技术等多个领域的知识。同时还应具备精通信息化管理能力，能够灵活运用财务管理系统，迅速应对各种支付工作。但是，目前通过对公立医院财务管理人员素质调查情况来看，他们在知识结构、技术技能等方面还存在一定的不足，这对于实施新医保支付方式必然会带来一定的制约。
三、构建公立医院医保财务管理工作体系的主要思路
      基于上述分析可知，随着新医保支付方式的落实，公立医院的财务管理工作也经历了深刻的变革。根据政策要求，医院需要在财务管理上应朝着规范化、精细化方向发展，并从多角度采取措施来适应医保支付要求，进而保证财务管理效果。
      1. 健全预算管理机制
      首先，公立医院需持续优化预算管理体系，构建与新医保支付方式相适应的预算管理架构，推动医院预算管理从部门层面向病房层面的转变。在实际操作过程中，公立医院要构建全过程预算管理体系，拟定年度的收入预测和支出计划，并将发展目标和战略规划融入其中。为了确保预算管理的全面性，医院需要加强内部调查，全面了解并分析自身的医疗业务开展情况，根据业务的特点构建成本管理方案，进而将其纳入预算管理之中，以加强对各项收入和支出的控制力度。其次，在新医保支付方式下，医疗机构还应积极探索保障医疗卫生收入与支出平衡的相关机制，转变传统的按服务量付费的方式，构建按服务质量付费的管理模式，并通过预算加以规范，以突显预算管理的全方位、全过程、全范围覆盖的特点。再次，为了确保预算管理制度的顺利和有效执行，医院需要明确预算管理目标，持续优化预算流程，并积极构建完善且高效的预算管理运营机制。最后，在确保医院预算编制工作有法可依、有据可循的基础上，积极推动预算管理监督制度的完善，加大过程监督力度，确保预算措施的顺利实施，保障预算管理工作的科学性与高效性。同时，完善预算管理评价机制，对评价指标进行评估与优化，确保评价过程规范有序，以获得公正的评价结果；促进医院财务部门与各部门之间的有效沟通，实现全员参与，共同保障预算管理工作的稳定推进。
      2. 加强医疗成本核算与管理
      首先，制定标准化成本结算准则。助推新医保险支付模式的广泛实施，整合总体结算收入。为促进结算准则的标准化建设，医院应开展成本管理培训，确保从事结算工作的人员充分理解成本管理的重要性，提高他们对结算准则的认识，为后续精细化核算奠定基础。同时，综合各部门提交的盈利能力计划，制定全院性的调整方案，根据医院财务管理实际情况制定标准，以提高各部门对结算准则的适应度，以便更有效地加以执行。其次，加强节约资源的宣传教育，引导全体员工减少不必要的资源消耗。尤其在管理成本方面，应优先考虑采用固定成本法，通过科学核算细化成本管理流程，提高资源利用效率。最后，完善成本管理机制。在推行新的医疗保险支付模式过程中，医疗机构的财务收益遭遇前所未有的考验，故此必须对医疗成本进行严格控制，并将成本核算工作精细化。对于特定疾病的成本，应实施独立核算，并在成本控制的同时调整收益结构，以缓解支付模式改革对医疗机构财务收益的不利影响。此外，医疗机构还应拟定业务规划，各相关部门需依据自身实际情况提交长期业务规划，医疗机构将对这些规划进行汇总和整理，以调整医疗机构的战略发展规划，优化成本控制体系，确保医疗资源的合理高效运用。
      3. 规范病案管理
      为进一步加强病案管理，提高医保基金的使用效率，公立医院应组织相关人员强调学习医保政策、掌握医保规则与提升病历质量、强化病历内涵对于医院发展的重要意义；定期邀请专家通过查阅现行及归档的病历，同时结合各专科疾病特点，围绕医保规则下的病历质量书写规范及注意事项、临床用药规范、诊疗规范等方面与临床科室进行面对面的交流指导，并就各科室在医保支付实际工作过程中遇到的疑点、难点问题给予耐心解答，为医保支付方式改革在临床工作中的发展实践明晰了思路和方向；加强人员培训，使医务人员充分认识到在医保规则下规范书写病历的重要性，同时更新业务知识，拓展工作思路，为全面推进公立医院高质量发展探索新路径、深化新内涵注入了新的动力。
     4. 促进智慧财务建设
      智慧财务是指在组织经营过程中公立医院能综合应用“云大物移智链”等新兴技术，在制度、流程、组织、文化等方面不断升级迭代，并通过人机协作、生态互通、虚实互动不断探索演化，进而实现业财高度融合、智慧辅助决策的一种财务管理变革趋势。在新的医保付费模式下，医院势必要改变传统的运营模式，转变为“以成本为核心”的内涵式精细化发展模式，调整收入结构、合理降低成本、加强内部控制、提高资金的利用效率。要实现这些目标，就必须将财务管理财务核算延伸到医院日常运营管理过程中，实现业财融合、财务信息共享，为医院高效运营提供实时、动态、可量化的数据，为医院各层级管理提供决策依据，提高医院运营管理能力，将医院智慧财务管理模式打造成医院变革的内在驱动力。基于此，医院应进一步利用技术赋能，完善财务信息管理系统，促进财务智慧化管理。在实际操作中，医院应完善业财融合体系，将临床业务与 HIS 系统和电子病历系统相对接，确保各种业务信息自动生成会计凭证，保证会计信息的及时和准确；加强数据共享，完善运营数据中心，通过大数据技术、云计算、智能化及影像自动识别技术采集、存储、计算这些财务数据，为医保财务管理的精细化管理提供数据支持；加强智能互联，构建资金结算云平台，实现支付信息的互联互通，确保患者可以随时随地在手机上完成挂号、缴费、居家候诊、报告推送等一系列的就诊过程，减轻对账负担，提高医保结算效率。
      5. 注重财务管理人员培养
      医保基金是人民群众的“保命钱”。根据医疗改革工作需要，医院应加强对医保财务人员的教育培训，促使他们充分认识基金财务管理的重要性，秉持进取精神，着力提升自身业务素质和工作标准，加强医保基金管理能力建设，同时坚守廉洁底色，守好人民群众的“保命钱”。例如，某市医保经办系统组织财务人员参加培训，主要就 DIP预支付及清算对账、个人账户大病代扣、家庭门诊共济、医药招采的财务处理及基金会计报表填报进行解读，针对系统线上操作流程做了现场演示，对提出的问题答疑解惑。同时参训人员进行现场交流，以补齐短板漏洞，进一步规范财务处理流程，提升了自身专业技能，也提升了医保财务管理水平，在接下来的工作中为 DIP 改革的顺利推进、为医保事业高质量发展做出了应有的贡献。
四、结语
      总之，随着医疗改革的不断深入，公立医院构建高效的医保财务管理体系是提升医疗服务质量和保障基金安全的关键。基于当前医保改革带来的主要影响，公立医院可以从健全预算管理机制、加强医疗成本核算与管理、规范病案管理、促进智慧财务建设、培养财务管理人员等方面采取措施，以完善医保财务管理体系。在未来，随着医改工作的进一步推进，尤其是在人口老龄化不断加剧的背景下，公立医院在医保财务管理方面应不断创新，以优化工作流程，适应新的医疗环境和政策要求，保障公共医疗服务体系的长期稳定发展。
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