加强内部控制，构建医保基金财务管理体系
李青
作者简介：李青（1983—），女，福建宁德人，汉族，本科，宁德市医疗保障稽核与信息中心，中级经济师，研究方向：医保会计
    【摘要】随着我国经济社会的快速发展，国内医保体系逐步完善，医保基金管理也面临新的机遇和挑战。医保基金财务管理与财政税收都是公共财政的重要构成部分，且关系密切，其中医保财务管理主要是指对医疗保险基金的筹集、分配和使用进行管理和监督，以确保医保基金的合理使用和运营。通过构建医保基金财务管理体系，能够帮助医保部门提高医保基金使用合规性、合理性，并降低医保基金使用风险。现阶段的医保基金财务管理过程中，医保部门应从内部控制角度入手，围绕医保基金管理要素，不断完善管理制度、创新内部控制机制，从而完善医保基金财务管理体系。本文通过分析目前医保基金财务管理的现状和面临的问题，指出针对性建议，不断推动我国医保基金财务管理体系的完善。
    【关键词】内部控制；医保基金；财务管理；医保体系
    一、引言
    医保基金作为社会保障体系的核心组成部分，其稳定和充足的资金来源对于保障人民健康权益至关重要。在我国，医保基金的筹措主要通过社会保险费的征收和政府的财政拨款，这两者都与财政税收密切相关。医保机构需按照规定管理医保基金，比如医疗机构需要建立健全医保基金管理制度，确保医保基金的安全和有效使用。作为一项保障人民基本医疗需求的社会保险制度，医保基金财务管理工作显得尤为重要，而医保基金财务管理工作涉及多项内容，在管理过程中，医保部门既要保障参保人的基本医疗需要，还要考虑政府的财政承受能力以及企业、个人等方面的经济承受能
力。本文通过分析医保基金财务管理工作，以及内部控制的相关内容，指出医保部门加强医保基金管理内部控制工作的重要性，同时解决相关问题，以更好地推动医保基金的有序发展。
    二、医保基金财务管理与内部控制概述
    1.医保基金财务管理
    医保基金财务管理主要指的是医保部门对医保基金的各项收入、支出、结余等内容，进行管理和规划。医保基金财务管理既要确保医保基金的安全和合理，也要防范医保基金变动带来的风险问题，有效提高医保基金使用效率。当前，加强医保基金财务管理，有利于保证医保基金的收支平衡，可以在基金支付、范围待遇、支付标准以及医疗服务等方面，更好地通过政策、制度的规定，来规范医疗服务工作。医保基金财务管理还能够保证基金合理使用，进一步规范制度运行基础，帮助医保部门实现管理目的。医保基金财务管理有利于保障参保人员的合法权益和切身利益，享受基本医疗保障，医保部门督促医疗机构要在基本医疗保障的服务范围内，给予参保人合理的治疗，切实保障参保人的权益。此外医保基金财务管理，还有利于实现社会公平、缓和社会矛盾，避免出现基金浪费和流失的情况。
    2.医保基金内部控制
    医保基金内部控制是针对基金的运行、使用、支出等问题，进行公开管理的关键，也是一项制度保证。医保基金内部控制工作，要保持自身的合规性、透明性和高效性，避免出现资金被挪用和浪费的情况。医保基金内部控制工作，还能够有效提高医保服务质量，保障参保人的合法权益。医疗保险备受政府部门重视，不仅是我国的一项重要民生保障工程，同时也是社会各界的关注热点，医保基金的管理和使用，直接关系公众的切身利益，医保基金有效的内控不仅能够保障医保制度顺利运行，也能够为参保人获取合法权益。当前，医保基金管理工作还存在一些风险问题，主要是由于医保基金内部控制管理工作不够规范。医保部门需要进一步推动医保基金内部控制体系建设，提高医保基金管理的高效性和透明性，并且持续提升医保基金管理强度和监督力度，严防内部违规行为，保障医保基金安全运行，避免损害参保人员的相关权益。
    三、医保基金财务管理的现状和面临的问题
    1.内控制度不完善
    一是基金财务管理方面存在漏洞和风险，医保基金可能会面临挪用、浪费、滥用等问题，从而影响医保基金的正常运行；二是医保基金的费用支出失控，出现过度支付、虚假报销等问题，从而增加医保基金的财务压力和财政风险；三是财务信息的不准确性，影响了医保基金的财务监管和决策分析能力，从而影响医保基金财务管理的科学性和有效性；四是监管和监督机构难以有效跟踪医保基金的使用情况，增加了医保基金财务管理的监管难度和风险。
    2.财务风险控制体系不完善
    财务风险控制体系不完善是影响整个医保基金管理内部控制有效性的主要因素，直接造成内部资源浪费、医保基金使用不规范等严重问题，甚至有可能出现欺诈行为以及保险赔付率上升等情况。在实务中，医保部门的财务管理制度和流程存在缺陷、财务信息不准确、风险管理制度缺失、人员素质能力不足、风险监管缺位等情况，导致财务风险产生和扩大化，医保部门对财务风险的把控不足，致使错失控制潜在风险的时机。
    3.复合型管理人才短缺
    医保部门在内部控制建设过程中缺少复合型管理人才，人力资源管理效率较低，人才培训体系不完善，尤其是在数据调研工作开展时，部分工作人员缺乏专业技能培训，而不能将关键需求转变为内控建设方案，影响数据调研工作的效率和质量。在医保基金财务管理工作中，缺少专业技术人才和管理人才，导致财务风险预测、财务控制流程、成本控制等效率低下，医保部门的运营效益不佳，影响医保部门的形象。
    4.缺乏财务内控保障
    由于部分医保机构财务内控不足，业务流程缺乏牵制、制约管理，从而为贪腐、受贿、欺诈等违规违法行为的发生留有机会，同时医保基金的安全监管工作存在深层次问题，导致医保服务质效较低，甚至于影响公众对于医疗保险制度的信任。由于医保经办业务的特殊性，经办机构的每个业务人员都和基金息息相关，个别人员对规章制度、法规法纪的掌握不全面，在基金政策解读方面出现失误，仅将目光局限于自身所负责的业务，未能从全局角度来考虑问题，而且对业务原始凭证的合规性判断不准确，导致医保部门的财务内部控制执行有效性受损害。
    四、基于内部控制的医保基金财务管理体系构建的建议
    1.完善内部控制制度及方案
    首先，医保部门应健全并完善医保基金使用分析机制，要结合医保支付方式，不断明确医保基金分析的指标，加强对医保总费用、医保平均费用、处方医保、上报费用等指标的分析，要采取信息系统与人工分析相结合的办法，定期召开医保基金使用分析会。结合医保支付方式，应加强对医保总费用、医保平均费用、处方医保、上报费用等指标的分析，并定期召开医保基金使用分析会，及时反映问题并采取解决措施，及时根据分析结果反映医保基金在运行和使用过程中的问题，并采取有效解决措施。
    其次，医保部门要建立健全医保基金监测制度，要保证相关人员能够全面了解并掌握医保政策法规，定期做好政策法规的宣传和培训工作，加强财务管理和信息管理的监督，完善预警机制，同时关注异常诊疗和用药问题，提升管理水平。在日常工作中，要加强对医保管理部门财务管理、信息管理工作的监督，及时完善预警机制。对于基金使用中的异常诊疗和用药问题，要进行重点关注，要完善相应的管理制度，可以结合绩效考核的方式，提升基金的管理水平。
    最后，医保部门要落实医保基金监管主体责任，要综合分析多类因素，不断加强内部风险管理工作，例如：监督部门要及时采取各项风险分析技术，来进行风险评估，要积极分析各类影响因素，不断找出医保管理的薄弱点，来采取有效措施，防范风险。
    2.建立财务风险控制体系
    首先，完善财务风险控制组织和制度流程，设立专门的财务风险管理团队，负责监督医保部门的财务风险，并定期进行风险评估和管理，并且制定完善的财务风险控制政策和流程，明确财务风险管理的责任和流程，并加强内部控制措施。
    其次，加强对医保基金的监管和审计，持续强化内部监管工作，杜绝出现主观故意、组织参与以及内外勾结等情况，而造成的违法乱纪行为，要避免出现欺保骗保的问题，不断提升医保基金管理工作的合理性和规范性，确保医保基金使用合法、透明、公正。
    最后，做好财务风险反馈和应对工作，建立健全的风险控制报告机制，定期向上级主管部门和利益相关方报告医保部门的财务风险情况及应对措施。医保部门应健全财务风险预警机制，及时识别和应对潜在的财务风险，降低财务风险发生概率，同时要求业务人员做好风险规避、风险预防、风险分散与风险转移工作，制定合理的风险应对策略，不断提升医保机构的抗风险能力和风险管理成本效益，不断做好风险控制和管理工作。
    3.打造专业化内控队伍
    医保部门应加强培养和引进复合型管理人才，打造专业化内部控制人才队伍，通过培训教育提高相关人员的专业医疗技术知识掌握能力、财务管理能力、风险预知应对能力、会计水平等，在理论基础与实践能力过硬的人才支持下，解决医保基金财务管理中的风险问题。在日常工作中，医保部门应定期提供内外部培训课程、外部培训资源、实践平台等，确保财务内控人才接受全面的培训，并提供实际项目机会，让财务内控人才在实践中学习，积累经验，同时加强他们的实际操作能力和解决问题的能力。
    4.强化财务内控保障
    首先，加强财务内控保障，医保部门需加强对医保基金的监督管理，健全责任机制，定期实行轮岗交换制度，避免在财务管理工作中出现违规行为。此外，梳理包括财务流程、报销管理、预算管理等方面的规章制度，确保医保资金使用的合规性和经济效益。而且医保经办机构要定期与财政部门进行交流和对账，加大监督力度，保证医保基金管理工作的透明度。
    其次，相关部门要注意拓宽医保基金的使用渠道，定期鼓励相关部门，增加对财政资金的投入，不断完善基金管理预算工作，以更好地保证基金收入与支出的比例平衡。此外，相关部门也应该推动财政管理部门和金融部门的相互连接与沟通，定期制定出详细的增值计划，推动保值增值工作的顺利开展，同时，相关部门还应该在满足当前医保基金支出的基础下，将部分基金进行存款或购买国债，来实现增值效果。
    最后，相关部门要构建完善的内控管理体系，在医保机构内部，创建良好的内部控制环境，鼓励工作人员加强自我管理和自我约束，提升自身的思想认知高度，明确各机构和部门人员的责任，做到各司其职。医保部门应该限制不同职务人员的操作权限，以进一步提升操作工作的透明度和规范性。同时，相关人员也应该在结合医保财务管理工作的基础上，加强医疗保险基金的内控管理工作，建立起多层次、多目标的财务控制体系，深入了解医疗保险业务工作中的各项流程和各个环节，及时完善并解决财务管理工作，并且设置绩效考评方案以确保医保基金财务内控制度的准确性和有效性。
    五、结语
    综上所述，加强内部控制工作，是我国医保基金财务管理工作中的关键措施，医保部门需要加强医保基金内部控制工作，就需要综合解决内控制度不完善、风险管理体系不完善以及缺乏复合型人才的问题。医保部门要进一步完善内部控制方案，及时将财务风险控制在源头，还要加强专业化内控队伍建设工作，进一步强化财务内控保障，从多个角度出发做好管理工作，进一步完善内控制度方案，不断加强医保基金财务管理体系建设工作，才能推动我国医保体系的完善，稳定社会秩序，进而保障人民的合法权益。
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