DRG 支付模式下民营医院成本管理新要求探析

DRG 支付模式下民营医院成本管理新要求探析 孙丹娟 作者简介：孙丹娟（1984.5-），女，汉族，福建泉州人，本科学历，中级会计师，泉州国宇医院有限公司，研究方向：医院财务管理     【摘要】民营医院是我国医疗服务体系的重要补充，机制灵活但缺乏稳定政策与资金支持，对成本管控尤为敏感。DRG 支付通过“按组付费、结余留用、超支不补”机制，颠覆了其传统“多做多得”的盈利逻辑，对成本管理提出更高要求。本文基于DRG 内涵，结合民营医院管理现状，剖析该模式下的成本管理新要求，旨在为民营医院优化成本管控、实现可持续发展提供理论借鉴与实践参考。     【关键词】DRG 支付模式；民营医院；成本管理     引言     DRG 即疾病诊断相关分组，是一种医保支付方式，将临床特征类似、资源消耗差不多的住院患者划分为同组，分类依据是患者疾病诊断、治疗方式、病情严重程度等，医保部门会按照预先设置的组内付费标准向医疗机构支付医疗费用。其逻辑是“以价值为导向”，引导医院从“多做项目多创收”的粗放式运营，转向“提质增效、控制成本”的精细化管理，通过规范诊疗行为、优化资源配置实现医疗价值与医保基金效益的双重提升。     与传统按项目付费模式比较，DRG 支付模式有三个特性：其一付费标准在前，医保部门提前确定各疾病分组的付费额度，医疗机构得在规定额度内完成诊疗服务；其二激励约束都重要，在诊疗过程中，如果产生的费用比付费标准低，结余部分能由医疗机构留存，若是超出付费标准，超支部分就得医疗机构自己承担；其三强调诊疗规范化，要求医疗机构依照统一的临床路径开展诊疗服务，减少不必要的医疗项目和资源浪费，实现诊疗行为的标准化、同质化。这一机制从根本上颠覆了按项目付费（FFS）模式下“服务量即收入”的旧有逻辑，标志着医院运营的底层经济规则发生了根本性转变。     一、民营医院成本管理现状     目前，我国民营医院的成本管理正处于从粗放向精细转型的阵痛期，与DRG 的改革要求存在显著错位。     从成本管理体系来讲，大部分民营医院并未构建完善的全流程成本管理机制，成本核算主要集中在药品、耗材、人力等显性成本上，在对设备折旧、管理费用、诊疗流程中的隐性成本进行核算时不够全面，难以精准体现各诊疗环节、各病种的实际成本消耗。     从成本管控的重点而言，民营医院更多将侧重点放在事后成本核算与控制方面，即在诊疗服务完成后，把产生的费用进行汇总核算，缺乏对事前成本预算、事中成本监控的有效管控，常常出现“先诊疗，后算账”的被动状况，难以提前规避成本超支风险。     在资源配置方面，部分民营医院存在盲目扩张、设备闲置与科室设置不合理等情况。某些医院为获得规模效应，过度购买高端医疗设备，可能因患者流量少导致设备利用率不高，出现资源浪费；部分医院科室设置的同质化情况较为突出，缺少核心特色科室，在DRG 分组中很难形成竞争优势，且增加了成本管控的难度。     在人员管理方面，民营医院成本管理的专业人才相对不足，多数财务人员欠缺医疗行业专业知识，难以精准衔接临床诊疗环节，无法完成病种成本核算、临床路径成本管控等精细化工作，而临床医护人员的成本意识通常较为薄弱，觉得成本管控是财务部门的事儿，在诊疗过程中没有主动控费的积极性。     同时，部分民营医院受营利性导向的影响，存在过度医疗、不合理用药、滥用耗材等行为，增加了患者的负担，导致医疗成本虚高，与DRG 支付模式的核心要求不符。     根据真实行业现状，近年来随着DRG 支付改革的推进，部分综合类民营医院由于成本管控不到位，多个病组持续超支，甚至有部分中小型民营医院因无法适应成本管控压力，陷入经营困境。     二、DRG 支付模式对民营医院成本管理的新要求与优化路径     （一）构建精细化病种成本核算体系     DRG 支付模式把病种分组作为付费核心，医疗机构能否精细核算出各个DRG 组的真实成本，直接影响其在医保支付中的盈亏情况，这也是DRG 模式为民营医院成本管理带来的首要要求。     传统民营医院往往以科室为单位进行成本核算，重点放在整体成本的汇总上，无法精准细分到每个病种与诊疗环节，致使医院无法弄清楚各DRG 组的成本构成及盈亏平衡点，很难制定出有针对性的成本管控策略。     在DRG 支付模式下，民营医院必须突破传统的科室核算模式，构建以病种为核心的精细化成本核算体系，从而实现成本核算从“科室级”向“病种级”“环节级”的延伸。具体来说，民营医院需清楚各DRG 组的成本核算范畴，将直接成本与间接成本全部纳入核算体系，其中直接成本涵盖药品、耗材、人力、检查检验、手术等与诊疗服务直接关联的成本，间接成本包括设备折旧、房屋租赁、管理费用等需要合理分摊的成本。同时，需要构建科学的成本分摊办法，依据各科室、各病种的资源耗费状况，将间接成本精确分摊到每个DRG 组，确保核算结果能够真实反映各病种的实际成本消耗状况。如某家专注于疼痛科的民营医院为了与DRG 支付模式相适配，构建了完善的病种成本核算体系，把颈肩腰腿痛、腰椎间盘突出等核心病种的各项成本逐一拆分，精确核算出每个DRG 组的成本构成，最终达成了DRG 超支率为零的目标。     此外，民营医院还需强化成本核算数据的实时更新和分析，及时了解各DRG 组的成本变动状况，精准辨别成本管控中的薄弱环节，为成本优化提供数据支撑。     （二）优化临床诊疗路径，严控诊疗成本浪费     在DRG 支付模式中，医保部门针对各个病种的付费标准是基于标准化临床诊疗路径制定的。如果民营医院的诊疗行为偏离了该标准路径，出现过度检查、过度治疗和不合理用药等情况，必然会致使医疗成本超出付费标准，从而产生超支损失；反过来讲，如果能够严格遵循标准化临床诊疗路径，优化诊疗流程，减少不必要的医疗项目，那么就能在确保诊疗质量的前提下，降低诊疗成本，进而实现医保结余。     因此，优化临床诊疗路径，严格控制诊疗成本浪费，已成为DRG 支付模式对民营医院成本管理所提出的重要要求。民营医院应运用DRG 分组标准与临床诊疗规范，针对每个DRG 组制定出标准化的临床诊疗路径，明确诊疗流程中各项检查、治疗、用药、护理等项目的具体内容、实施时机与收费标准，防止出现不必要的医疗项目和资源浪费。同时要加强临床诊疗路径的执行和管控，构建路径执行监督机制，安排专门人员对诊疗过程进行全程监测，及时察觉并整改偏离路径的诊疗行为，保障诊疗流程的规范化与标准化。     例如，某家民营肿瘤医院为了与DRG 支付模式对齐，召集了临床、管理、医保方面的专家，从循证医学和DRG 分组标准出发，优化了各类肿瘤病种的临床诊疗路径，明确了必选检查治疗项目和可选项目的适应症，减少了重复检查与不必要的辅助治疗，同时该医院还引入了微创技术，缩短了诊疗周期，有效降低了病种诊疗成本，DRG 结余率自然就提高了。     （三）强化医保合规管理，降低运营风险成本     在DRG 支付模式全面落地的同时，医保监管不断强化，医保飞检常态化，大数据模型筛查广泛应用，这对医疗机构的医保合规性提出了更高要求。民营医院属于营利性医疗机构，倘若存在医保违规行为，不但会面临违规资金的追回与罚款等经济方面的损失，还可能被暂停医保协议，从而影响医院的正常运转，使得医院的运营风险成本增加。因此，加强医保合规管理、降低运营风险成本，变成了DRG 支付模式下民营医院成本管理的新要求。民营医院要构建完善的医保合规管理体系，明确医保合规管理责任，将合规要求融入诊疗服务、成本核算、收费管理等各个环节。     一方面，需要加强对医保政策的学习与解读，确保医护人员、财务人员与管理人员能够准确掌握DRG 支付政策、医保报销范围与违规处罚标准等内容，防止因对政策理解存在偏差而出现违规行为。     另一方面，要强化医保合规审核，构建事前审核、事中监控、事后复盘的全流程合规管控机制，运用智能风控系统，针对诊疗项目、用药耗材、收费编码等进行实时审核，迅速发现并纠正违规行为，降低医保拒付率和违规处罚风险。就好比杭州某民营医院在部署了AI 审核系统后，借助“入院预判—诊疗监控—结案分析”全流程闭环管理，实现了医疗费用透明化管控和风险预警，极大程度上降低了医保拒付率，削减了违规处罚所带来的经济损失。     同时，民营医院还需强化病案首页质控与疾病编码管理，确保病案首页填写规范且疾病编码精准，防止因编码错误造成DRG 分组偏差，从而对医保支付与成本管控效果产生影响。     （四）重构绩效激励体系，凝聚全员控费合力     成本管理不仅是某个部门的任务，还需要医院各个科室和全体员工共同参与。临床医护人员属于诊疗服务的直接供应者，其行为对医疗成本的消耗有直接影响。     当下，大部分民营医院的绩效激励体系以诊疗工作量、业务收入作为考核指标，对于成本管控、诊疗质量、医保合规等指标缺少有效考核，致使医护人员没有主动控制费用的积极性，甚至为了追求个人绩效而实施过度医疗的行为。在DRG 支付模式中，民营医院若要实现成本的精准管控，必须重新构建绩效激励体系，将成本管控指标应用到绩效考核，引导全员树立起成本意识，凝聚控制费用的合力。民营医院需建立以“价值为导向”的绩效激励体系，调整绩效考核指标权重，降低业务收入、工作量等指标所占比重，加大成本管控、诊疗质量、医保合规、DRG 结余率等指标所占比重。如把各科室、各医疗组的DRG 病组成本控制状况、结余状况和绩效奖金直接关联，对于成本控制效果出色、达成医保结余的科室和个人予以奖励，对成本超支、存在医保违规行为的科室和个人进行处罚。     例如，某家民营医院运用“DRG 结余分享计划”，将病组结余的部分奖励给医疗组，这调动了医护人员主动控制费用的积极性，使得临床行为从“多做多得”向“提质增效”转变。同时要加强全员成本管理培训，提高医护人员、管理人员、财务人员的成本意识与成本管控能力，使成本管控理念深入人心，引导全体员工在日常的工作中，主动践行成本管控要求，从细节着手减少资源浪费，进而形成“人人重视成本、人人控制成本”的良好氛围。     三、结语     DRG 支付模式全面落地后，民营医院传统的盈利逻辑与运营模式被彻底改变，这对成本管理的精细化、规范化与系统化水平提出了全新严格的要求。民营医院唯有正视当前成本管理的短板，通过构建精细化核算体系、优化临床路径、强化合规风控及重塑绩效激励机制，才能在“结余留用”的政策红利中实现降本增效，在激烈的市场竞争中确立差异化优势，最终实现经济效益与社会效益的平衡及可持续发展。 参考文献 [1] 周新燕.DRG 支付方式下医院运营风险防控管理体系的构建[J]. 中国总会计师,2026,(02):64-67. [2] 施蓓.DRG 支付方式下医院成本管控策略研究 [J]. 中国乡镇企业会计, 2026, (04):115-117. [3] 葛珍珍. 医保支付改革视角下医院DRG 成本核算问题探究 [J].财经界,2026, (04):66-68.