商业健康保险赋能健康城市医患关系的制度路径研究

商业健康保险赋能健康城市医患关系的制度路径研究 项目基金：本文为江苏省教育厅2021 年度高校哲学社会科学研究一般项目：“商业健康保险对我国构建新型医患关系的作用研究”（项目编号：2021SJA1189）的研究成果 韩舒立 作者简介：韩舒立（1989.3—），女，汉族，江苏常州人，博士研究生，江苏理工学院，讲师，研究方向：城市治理、社会治理     【摘要】健康城市建设迈入高质量发展阶段，医患关系紧张仍是制约健康城市高质量发展的突出短板，以行政监管和纠纷事后处置为主的传统治理模式边际效应日渐递减。本文以协同治理理论为基础，论证商业健康保险由经济补偿、支付引导、信息中介与纠纷化解四重机制赋能新型医患关系的内在逻辑，剖析产品供给错配、制度衔接断裂、治理链条割裂与支撑保障薄弱等现实梗阻，进而提出相应的制度路径。研究表明，商业健康保险应当从费用补偿工具升格为健康城市的健康治理机制，成为重塑新型医患关系的制度变量。     【关键词】健康城市；商业健康保险；新型医患关系；协同治理     一、问题的提出     近年来我国医疗纠纷预防与处理法治化水平持续提升，但医患结构性紧张尚未根本消解。当前治理多以行政监管和事后处置为主，难以化解双方在费用、信息、风险层面的结构性张力，亟须引入制度化、市场化的事前治理工具。商业健康保险既是缓和医患关系的潜在抓手，也被纳入健康中国建设的政策框架，在国民健康治理体系中的地位不断提升。     健康城市是推进健康中国建设的核心载体，自2016 年全国爱卫会印发相关建设指导意见以来，我国健康城市建设已完成试点探索，进入全面推进阶段。     现有研究多聚焦商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，以及其与基本医保的分工协作机制，但对“商业保险如何赋能新型医患关系构建”仍缺乏系统理论阐释，对应的落地制度路径也尚未形成清晰实践方案。厘清这两个核心问题，既能摆脱商业保险当前的推广困境，也能真正助力其在重塑医患关系中发挥实际价值。     本文所谓商业健康保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。考虑到医疗责任保险与商业健康保险在医患关系治理中功能互补、难以切割，故将其作为配套制度一并纳入分析。     二、商业健康保险赋能新型医患关系的理论基础：协同治理的视角     医患关系治理是典型的跨主体公共问题，协同治理理论对分析商业健康保险赋能新型医患关系建构具有天然适切性。     协同治理脱胎于治理理论，核心要义是多元主体参与、机制制度化、决策共识导向与信任共建，其运行逻辑可分为四个衔接维度：一是整合多元主体的依赖关系、协调各方利益；二是通过明确的制度规则规范参与行为；三是经由对话与信任构建形成集体决策共识；四是将冲突历史作为协作起点，逐步化解对立、替代对抗式治理模式。     在这一结构中，商业健康保险的保险人以契约进入健康治理体系，承接部分政府让渡的治理职能，串联起医疗机构与患者：依托资金池协调利益、以支付权引导行为、靠信息能力支撑共识、通过理赔程序吸纳冲突，正是协同治理理论在健康城市语境下的具体落地。     三、商业健康保险赋能新型医患关系的内在机制     根据协同治理的四个维度，商业健康保险赋能新型医患关系主要通过经济补偿、支付引导、信息中介与纠纷化解四重机制实现。     第一，经济补偿机制——对应利益协调维度。医患之间的直接风险分担存在难以逾越的障碍。风险性质不对称、承受能力不对称、交易成本畸高，往往使医患矛盾上升为纠纷冲突。正是为了化解这种结构性困局，商业健康保险作为制度化的风险中介不可或缺。由此，医患之间围绕赔偿展开的零和博弈，转化为依保险契约进行的技术性安排。患者损害获得及时填补，医生执业顾虑得以纾解，防御性医疗的经济动因随之弱化。     第二，支付引导机制——对应行为引导维度。作为医疗服务的战略性购买方，保险人能够通过支付方式设计与服务谈判采购重塑供方激励，使“节约资源、提升健康产出”成为医疗机构的理性选择。2025 年，国家医疗保障局发布首版《商业健康保险创新药品目录》，从基本医保的被动补充转向主动的战略支付。当医生的收入激励从“多提供服务”转向“提供适宜服务”，患者的健康利益与医生的执业利益便趋于一致，医患关系由目标冲突转向目标兼容。     第三，信息中介机制——对应共识达成维度。新型医患关系则以共同决策为特征，而共同决策的基础是患者具备必要的认知能力。保险人基于核保审查、服务网络管理、就医导航与健康管理档案等业务活动，积累了跨越单个医疗机构的信息优势。这一优势向患者端释放，便能在医患之间架起信息桥梁，使抽象的知情同意权转化为可操作的共同决策过程，医患沟通的成本显著降低。     第四，纠纷化解机制——对应冲突吸纳维度。冲突在所难免，关键在于能否以制度化的方式加以吸纳。保险理赔程序将对抗性的医疗争议转化为保险契约内的技术性处理，以客观化标准替代情绪化对抗。保险人与医患双方均无身份隶属关系，天然具备居中斡旋的地位。同时，保险理赔与医疗纠纷人民调解之间存在衔接空间，医疗责任保险恰是调解协议得以履行的重要保障。     四、商业健康保险赋能新型医患关系的现实梗阻     目前，商业健康保险的赋能实践仍面临四方面梗阻。     其一，产品供给错配，治理功能发育不足。当前商业健康保险以费用报销型产品为绝对主导，风险管理与关系治理功能发育不足。据国家金融监督管理总局统计，2025年我国商业健康保险保费收入9973 亿元，但赔付支出在医疗费用总支出中的占比仍然有限，规模增长并未同步转化为保障功能的提升。医疗责任保险自推出以来，目前总体规模仍然偏小，覆盖深度与治理需求落差明显。更重要的是，产品设计层面鲜有将医患关系治理纳入目标的自觉安排，保险的关系治理功能尚处于自发状态。     其二，制度衔接断裂，多层次保障边界模糊。商业健康保险与基本医保的保障边界缺乏清晰规则，错位互补多停留在政策宣示层面。医保与商保之间的数据壁垒，使商业健康保险难以获得定价、核赔与健康管理所必需的基础数据；两者的结算相互分割，患者往往需要先垫资后报销，保险的补偿体验大打折扣。     其三，治理链条割裂，全流程嵌入不足。赋能医患关系需要贯穿“健康管理—诊疗服务—纠纷化解”的完整链条，但实践中商业健康保险恰恰游离于链条之外。事前环节，健康管理服务多作为营销附加权益而非合同核心义务，干预端口未能真正前移；事后环节，保险理赔与纠纷调解、司法鉴定、诉讼的程序对接不畅，理赔周期与解纷时效相互脱节。链条割裂使其保险功能被压缩为孤立的费用补偿，难以形成对医患关系的全流程治理。     其四，支撑保障薄弱，制度环境尚不完善。商业健康的支撑保障依然薄弱。医疗数据授权使用规则不健全，数据开发利用与个人信息保护之间缺乏可操作的平衡。《“健康中国2030”规划纲要》虽要求“落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险”，但既有政策的撬动效应未达预期。同时，医疗责任保险缺乏统一的费率规则与理赔行业标准，监管规则对“保险＋健康管理”等新业态的适应性亦显不足。     五、商业健康保险赋能新型医患关系的制度路径     针对上述梗阻，本文提出四条与之逐一对应的制度路径，共同构成健康城市高质量发展中商业健康保险赋能新型医患关系的制度方案。     （一）优化治理医患关系的制度供给     首先，提升医疗责任保险的制度刚性。学界关于医疗责任保险强制投保的讨论由来已久，可总结地方经验，适时将公立医疗机构参保上升为全国性法定义务。发展医师个人执业责任保险，形成“机构＋个人”的双层风险分散结构。其次，发展手术意外险等患者端风险保障产品，使患者获得快捷补偿通道。此外，配合长期护理保险制度，将失能照护场景中的潜在医患矛盾纳入保险治理视野。推动商业健康保险从费用报销型向健康管理型升级，增加覆盖健康干预、特需医疗、创新药等新型健康保险产品的供给。     （二）健全多层次支付衔接机制     首先要厘清保障边界，明确基本医保“保基本”与“保多元”的功能分工，使承接目录外费用与满足高层次医疗需求，形成错位互补格局。其次，以《商业健康保险创新药品目录》为抓手，建立医保目录与商保目录之间的动态衔接规则，扩大创新药械的可及性。第三，推进结算协同，依托医保信息平台建设基本医保与一站式结算机制，免除患者垫资负担。最后，推进支付方式协同，引导借鉴按病种付费等医保改革经验，以支付杠杆约束费用、引导诊疗行为，从源头减少诱发医患冲突的过度医疗。     （三）构建全流程治理嵌入机制     事前，推动“保险＋健康管理”的实质化，将健康干预、慢病管理等写入保险合同的核心义务而非增值服务。事中，发挥保险人的信息中介作用，通过就医导航、诊疗方案评估等服务支撑患者共同决策，缓解诊疗过程中的信息不对称。事后，建立保险理赔与医疗纠纷人民调解、司法鉴定、诉讼程序的对接机制，完善快速理赔与先行赔付安排，使多元解纷体系与保险机制形成合力。     （四）夯实支撑保障制度     首先，在个人信息保护的法律框架内建立医疗数据授权使用规则，有序推进医保与商保数据的安全联通。其次，完善激励制度，扩大税收优惠的覆盖范围并简化享受程序，探索财政支持商业健康保险发展的可行方式。再次，健全监管与标准，落实国家金融监督管理总局2025 年《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》的部署，细化医疗责任保险的费率规则、理赔规范与行业标准。最后，强化立法衔接，医疗保障法草案二次审议稿已写入鼓励发展商业健康保险、医疗互助和相关慈善捐赠等内容，宜在后续立法进程中同步明确参与医患关系治理的制度接口。     六、结语     在协同治理的理论视野中，商业健康保险赋能新型医患关系具有清晰的内在机制，其实现则有赖于产品、支付、治理嵌入与支撑等制度的协同推进。商业健康保险不应仅仅被理解为医疗保障体系的补充，更应被视为健康城市治理体系中重塑医患关系的制度变量。健康城市由试点扩容转向高质量发展的进程，正是商业健康保险由费用补偿工具升格为健康治理机制的进程。 参考文献 [1] 朱铭来, 仝洋, 周佳卉, 等. 多层次医疗保障体系评估——基于复合维度的发展指数测算[J]. 保险研究,2022,(10):3-18. [2] 锁凌燕, 完颜瑞云. 国际商业健康保险发展与医疗体系绩效研究[J]. 保险研究,2013,(2):61-68. [3] 俞可平. 治理与善治[M]. 北京: 社会科学文献出版社, 2000. [4]ANSELL C, GASH A. Collaborative governance in theory and practice[J]. Journal of Public Administration Research and Theory, 2008, 18(4): 543-571. [5]EMERSON K, NABATCHI T, BALOGH S. An integrative framework for collaborative governance[J]. Journal of PublicAdministration Research and Theory, 2012, 22(1): 1-29. [6] 张洪涛, 郑功成. 保险学[M]. 北京: 中国人民大学出版社, 2008.[7]STUDDEBERT D, KILPATRICK K E, PHELPS C E. Defensive medicine among high-risk specialist physicians in a volatile malpractice environment[J]. Journal of Health Politics, Policyand Law, 2005, 30(6): 1071-1096. [8] 陈玉玲. 强制责任保险：我国医疗责任险发展取向[J]. 上海金融,2002,(1):31-32.